2023国家医保目录调整开始！这些药有望进入
01
11月份或公布结果
7月1日，2023年国家医保目录调整正式启动申报，符合申报范围药品的上市许可持有人或其授权主体可以开始申报。
国家医保局表示，争取11月份完成谈判并公布结果。
6月29日，国家医保局发布《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案及申报指南的公告》，正式确定了今年国家医保目录调整工作的方案及申报指南。
本次医保目录申报要求与2022年大体一致，目录外新药、新适应症仍以6月30日划定界线，儿童药及罕见病治疗药品仍受政策倾斜。
具体看，部分申报要求有所调整：
1、不再单列新冠治疗药品的申报条件，这类药可通过相应条件正常申报（2018年1月1日至2023年6月30日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品）。
目前医保目录内有阿兹夫定和清肺排毒颗粒两款新冠治疗药物。2023年获批的新冠适应症药物，或有机会进入医保目录。
2、“目录内西药和中成药”中增加“2023 年12月31日协议到期，适应症或功能主治未发生重大变化，因适应症或功能主治与医保支付范围不一致，主动申请调整支付范围的谈判药品。”
2022年1月，国家医保局发布《关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》，全国多个省市陆续发布相关通知，一批药品医保支付限制取消。接下来，或还有一批药品对医保支付限定作出调整。
本次采取统一网上申报的方式，申报内容依然是需要企业提交申报材料和摘要幻灯片，内容涉及药品基本信息、有效性、安全性、经济性、创新性、公开性等。
其中，经济性（限目录内申报药品提供）内容的要求中，与去年不变是仍需提供过去两年（2021年1月1日至2023年6月30日）大陆地区药品销售费用，增加当前费用价格情况、预计未来三年内销量和对医保基金的影响等内容，删去了各省挂网情况以及和目录内同治疗领域药品对比的要求；在公平性内容方面，目录外药品还需要提供价格费用等信息。
今年在评审方式、具体规则方面将持续优化改进。本次网上申报的时间为7月1日9点至7月14日17点。
02
创新药或面临更高要求
商业健康保险或有更多机会
国家医保局在《关于2023年国家医保药品目录调整工作的解读》中提到，医保支持创新要“保基本”“保定位”，把药品保障水平的提升建立在经济和财力和可持续的基础之上。
这对创新药提出了更高的要求，覆盖更多人群的优质创新药将有机会进入医保目录。2022年医保谈判，共计147个药品参与，最终121个谈判成功，总体成功率为82.3%，创近年新高。其中108个目录外新增药品的价格降幅达60.1%。
湘财证券在一份研报中指出，药品安全性、有效性要求提供更细致的临床证据等，这些变化清晰指出了支付端倾向于综合临床价值更高的创新药。据Insight数据库不完全统计，2022年7月1日-2023年6月20日共有19款创新药获批上市。
图片来源：湘财证券研报
在更多创新药有机会进入医保目录之余，国家医保局还在持续推进创新药落地。
2023年1月，国家医保局在《关于政协十三届全国委员会第五次会议第00769号（医疗卫生类068号）提案答复的函》中强调，健全谈判药品落地监测机制。
一直以来，医疗机构配备药品都要考虑多重因素，包括临床对药品的需求程度、医院自身成本、医院考核压力、同类药品的竞争、医院已配备药品种类存量等，创新药进医保往往需要更多的时间，需要医院、药企等多方面的努力。
值得一提的是，今年，商业健康保险或将迎来更多机会。2022年5月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》提出，促进多层次医疗保障体系发展。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用，探索推进医保信息平台按规定与商业健康保险信息平台信息共享。
一旦商业健康保险信息平台和医保信息平台信息共享，后续更多新的产品将落地，保险行业或迎来大变化。
6月28日，由米内网主办的米思论证：顶层洞察大会上，一位专家表示，完善多元支付体系。由于我国基本医保的功能定位和基本医保资源的有限性，把所有医药技术创新都纳入基本医保，由医保报销所有的创新药品和技术是不现实的。基于医疗保障之上的特需及昂贵医疗费用，更需中高端商业健康保险来补充。商业保险公司需要不断创新产品供给，不断探索商业保险与最新医疗技术、创新药品及相关服务的结合模式。
今年医保谈判分为5个阶段，包括准备阶段（2023年5-6月）、申报阶段（2023年7-8月）、专家评审阶段（2023年8-9月）、谈判/竞价阶段（2023年9-11月）、公布结果阶段（2023年11月）。谈判/竞价相较于2022年延长了一个月的时间。
接下来，在医保目录调整准入政策和制度不断完善的前提下，想要进医保，药企更需重视自身产品的临床价值。
附：现行2022版医保目录药品支付限制
后文名单依次为以下7部分——
1、263个西药限制患者和适应症使用
2、63个中成药限制患者和适应症使用
3、37个西药限二线用药
4、40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用
5、268个谈判/竞价药品有支付限制（西药236个，中药32个）
6、16个药品限制儿童、新生儿使用（西药9个，中药7个）
7、13个药品限制支付保险（西药11个，中药2个）
8、2022版医保化药/中成药调整备注药品
注：企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为“*”
2022版医保化药调整备注药品
2022版医保中成药调整备注药品
来源：药筛；注：为非完全统计，欢迎补充