药师咨询 | 何谓肺炎的降阶梯抗菌治疗?

主编：张石革海南省药师协会

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肺炎分哪几种类型?

肺炎是一种实质性炎症，由多种病原体引起，如细菌、真菌、病毒、寄生虫等;其他如放射、化学、过敏等因素亦可引起肺炎。肺炎为常见病，在各种致死性疾病中排序第五。

今天

我们就一起来了解一下肺炎

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（1）按病因分类：

可分为细菌性(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、厌氧菌等)、病毒性(腺病毒、呼吸合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)、支原体(肺炎支原体)、真菌性(白色念珠菌、曲菌、隐球菌、放线菌)、其他微生物(立克次体、衣原体、肺虫、弓形虫、原虫、卡氏肺孢子虫、寄生虫)肺炎。因此，按所感染的病原体肺炎一般可分为：肺炎链球肺炎、葡萄球菌肺类、克雷伯杆菌肺炎、军团菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎。在上述的微生物病因中，以细菌性肺炎最为常见，约占肺炎的80%。

（2）按解剖学分类

① 大叶性肺炎(肺泡性)。病原菌先在肺泡引起肺炎，后通过肺泡间孔向其他的肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症典型的病例表现为肺实质变化，而支气管未被累及。

② 小叶性肺炎(支气管性)。病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染或卧床的危重病者，支气管内有分泌物，故常闻及湿啰音。无实变的体怔和X线片征象，显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状态阴影。

③ 间质性肺炎。以肺间质为主的炎症，多发生于儿童麻疹或成人慢性支气管炎。支气管壁和支气管周围可受累及，有肺泡壁增生和间质水肿。由于炎症发生于肺间质，所以呼吸道的症状较轻，异常体怔也较少。

(3)按感染环境和途径

分为医院内、社区获得性、家庭获得性肺炎。三种途径的致病病原体略有不同，治疗和转归也不尽类同。其中医院内获得性肺炎的常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者或机械通气、昏迷、激素等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

何谓肺炎的降阶梯抗菌治疗?

肺炎一经诊断即用抗感染药治疗，有条件可即进行痰培养或病原学检查。进行抗感染治疗有时不必等待培养结果，先行经验治疗或降阶梯治疗。所谓降阶梯治疗，即在不明确的病原体和药物敏感试验的结果下，先行应用抗菌谱广、抗菌活性强、不良反应较小的抗生素治疗，待明确病原体或药物敏感结果后，依据情况更换替代或序贯治疗药物。对社区获得性肺炎患者，应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体敏感的药物。对社区、医院获得性肺炎者的经验治疗见表3-9 ~表3-11。

表3-9 社区获得性肺炎的经验治疗

表3-10 社区获得性肺炎的病原治疗

表3-11 医院获得性肺炎的病原治疗

肺炎抗菌药物治疗须监护哪些问题?

①为获得准确的肺炎病原学诊断，力争在应用抗菌药物前尽早、尽快采集相应临床标本(血、脓液、痰、尿、脑脊液等)，立即送至微生物实验室进行涂片染色检查及细菌鉴定，必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检查等，迅速明确致病原。在一般细菌培养连续呈阴性而又不能排除细菌性感染时，除做涂片镜检外，还应考虑进行微需氧菌、厌氧菌及真菌等培养，同时鉴别致病菌和污染菌，对于特殊种类致病原(如军团菌属、支原体、衣原体等)还可配合血清学培养进行诊断。

②对感染严重者或明确诊断者可先行经验治疗，而后根据采样进行细菌培养和药物敏感试验结果调整用药。

③ 根据药敏报告，尽量选用敏感而窄谱抗菌药物，因广谱抗菌药易致菌群平衡失调及二重感染。对一些严重感染及混合感染，常采用联合疗法，最好进行联合药敏试验，以供临床选药时参考。

④ 根据药物抗菌效应及疾病严重程度选择用药。应掌握各类抗菌药物的抗菌谱和抗菌作用，如大环内酯类抗生素仅适用于轻、中度革兰阳性球菌、军团菌和支原体等感染；第3代头孢菌素抗菌活性强、抗菌谱广，但长期应用易引起菌群失调且价格昂贵，故不宜作为一线用药，仅在严重败血症、革兰阴性杆菌性脑膜炎、免疫功能低下合并感染等难治性感染时选用。对于轻、中度感染口服给药有效时尽量不用注射剂；严重感染患者一般静脉滴注给药，不宜采用静脉注射。

⑤ 根据药动学特点和感染部位选药。有针对性选择在感染部位能达到抑菌或杀菌浓度的抗菌药物。如脑膜炎者要选用易透过血脑屏障的抗菌药物，如青霉素、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松等；某些深部组织感染如肺内感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等可选择血浓度高，膜通透性强，组织浓度较高的抗菌药物，如酰脲类青霉素(哌拉西林等)、氟喹诺酮类抗菌药物等。此外还要注意适当的给药途径、给药方法、剂量和疗程并综合考虑药物不良反应和价格等因素。

⑥ 制订合理的给药方案。抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型两类，如青霉素、头孢菌素类抗生素的血浆半衰期一般不超过2小时，增加剂量也于事无补，因此想达到好的疗效，应增加给药次数，缩短间隔时间。对中度以上感染，一日给药两次是不够的，最好每隔6小时给药1次，使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间地维持在有效水平。氨基糖苷类和喹诺酮类药则有所不同，其峰浓度越高，杀菌活性就越强，且有抗生素后效应(PAE)，即足量用药后即使浓度下降到有效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制状态。因此庆大霉素、阿米卡星等无需一日给药多次，将全日剂量1次静脉滴注效果更好，耳和肾毒性也更低；环丙沙星、氧氟沙星也仅需间隔12小时给药1次。

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官方网站：www.hilpa.cn

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